“台铁普悠玛事故最终报告21日前公布 提多方面建议 – 台湾资讯网”

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12月18日，据台湾“中央社”报道，台湾铁路6423次普洱号列车10月21日在宜兰新马站翻车，造成18人死亡，200多人受伤。 台湾行政部门的调查小组17日公布了截止到21日的这次普洱事故的最终报告，要求台湾铁路改善列车自动防护系统( atp )相关工作程序，除此之外，还从组织

10月21日拍摄的台铁列车脱轨翻车事故现场。 调查组17日晚宣布，小组召集人吴泽成17日主持了第十次调查组会议，对普洱事故调查的事实、原因及问题改善报告进行了持续比较和最终确认。

调查小组指出，报告分为事故发生经过、调查过程、事实发现、事故原因、问题和改进建议等五章，调查小组委员经过充分讨论后，预计将按照委员的意见进行修改，并于21日前发表最终报告。

调查小组表示，调查过程中需要立即改善的问题包括普洱atp隔离开关远程监控线路的布线与测试、atp隔离操作与报警机制的探讨、普洱列车主风泵特检、事故链路维修后的线路状况等，都要求台湾铁路局立即改善并执行，

此外，调查小组根据对事实的发现和原因的分析，从组织、设备、程序、人员及环境五个方面提出了整体的潜在问题和改进建议。

在组织方面，台铁要建立安全管理体系和专业安全管理组织，建设行车控制中心，探讨和整合现有的组织模式，加强安全改善一些事项的管理试点工作等。

在设备方面，台铁要建立维修管理新闻系统，查明主泵异常原因，检查相关检查规定，加强设备采购交易管理、检查及保修改进等。

在工艺方面，台铁应当推进规程流程的标准化、复核及相关工作流程的建立。

在人员方面，台湾铁路要提高一线人员对atp系统功能和“稳定、准确”的观念，加强列车检修人员的培训，加强司机考核和安全管理。

在环境方面，台湾铁路必须改善路线的小半径曲线。

调查小组指出，这些改进建议将促使台湾交通部门对台湾铁路局进行改进、列管跟踪，并将台湾行政部门“台铁总体检项目小组”纳入总体检解决。